|
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN PEKALONGAN
PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
PAIMIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : BATANG, 25 MEI 1987 / 30
tahun Pekerjaan/Jabatan :
-
Alamat :
Dukuh ,,,,,,,,,,,,
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Pekalongan Nomor ......... ( Nomor surat KPU) tanggal .................... (tanggal surat dr
KPU)
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72
Undang-Undang
Nomor
7
Tahun 2017
tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
,
23 Oktober 2017
Pendaftar,
Materai
(PAIMIN)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*)
PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018
|
|
1.
|
Nama
|
:
|
PAIMIN
|
||
|
2.
|
Tempat dan Tanggal
Lahir
|
:
|
BATANG, 25 MEI
1987 / 30 tahun
|
||
|
3.
|
NIK
|
:
|
..................................................................
|
||
|
4.
|
Alamat tempat tinggal
|
:
|
,,,,,,,,,,,,,,,,,,
|
||
|
|
|
|
|
||
|
5.
|
Jenis kelamin
|
:
|
Laki-laki/
|
|
|
|
6.
|
Agama
|
:
|
Islam
|
||
|
7.
|
Status Perkawinan
|
:
|
a.
|
Menikah/
|
|
|
|
|
|
b.
|
Nama istri/
|
|
|
|
|
|
c.
|
jumlah anak ......
orang
|
|
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
........................................................
|
|||||
|
8.
|
Pekerjaan
|
:
|
-
|
||
|
9.
|
Riwayat Pendidikan
|
:
|
a.
|
|
|
|
|
|
|
b.
|
|
|
|
|
|
|
c.
|
|
|
|
|
|
|
d.
|
|
|
|
10.
|
Pengalaman Organisasi
|
:
|
a.
|
|
|
|
|
|
|
b.
|
|
|
|
|
|
|
c.
|
|
|
|
|
|
|
d.
|
|
|
|
11.
|
Pengalaman Pekerjaan
|
:
|
a.
|
PILGUB
TAHUN 2013
|
|
|
|
|
|
b.
|
PILEG
2014
|
|
|
|
|
|
c.
|
PILPRES
2014
|
|
|
|
|
|
d.
|
KPPS
PILBUP 2015
|
|
|
12.
|
Lain-lain
|
:
|
.................................................................
|
||
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*) kabupaten/kota Pekalongan
,,,,,,,,,,,
23 oktober 2017
|
( paimin
)
|
|
|
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
|
|
Nama
|
:
|
paimin
|
|
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
Laki -
laki
|
|
|
Tempat
/Tanggal Lahir Usia
|
:
|
BATANG, 25 MEI 1987 / 30
tahun
|
|
|
Pendidikan Terakhir
|
:
|
D II
Ilmu sosial
|
|
|
Pekerjaan
Jabatan
|
:
|
-
|
|
|
Alamat
|
:
|
|
|
|
|
|
|
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1.
sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS
Kabupaten/ Kota Pekalongan setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.
tidak pernah menjadi anggota Partai jika di
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
3.
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4.
bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5.
tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
6.
belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,
PPS dan KPPS;
7.
mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
kabupaten/kota Pekalongan
, 23 Oktober 2017
( paimin
)
|
|||
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
|
|
Nomor
Lampiran
Perihal
|
:
:
:
|
………………………………………………………………............
Permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS Pilgub Jateng
|
……………., …………… .20…
Kepada Yth :
………………………………………………………………..
Di –
…………………………………...
|
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
N a m a :
..........................................................................
2.
N I P : ..........................................................................
3.
Pangkat/Golongan :
..........................................................................
4.
J a b a t a n : ..........................................................................
5.
Unit Kerja :
..........................................................................
dengan
ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS di
……………………………………………………………………........
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.
|
Hormat
saya
........................................................
(
................................................)
NIP.
.............................................
|
Tembusan dikirim
kepada Yth ;
1.
Bupati/Walikota
………………………………………………………….;
2.
Ketua
KPU Kabupaten/Kota …………………………………….;
3.
Kepala BKD Kabupaten/Kota …………………………………..;
Kepala BKD Kabupaten/Kota …………………………………..;
Catatan :
Untuk
instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi yang bersangkutan.
|
SURAT IJIN
Nomor :
....................................................
Menunjuk Surat keputusan Penetapan ...................................................
Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
..........................................................................
2.
N I P :
..........................................................................
3.
Pangkat/Golongan :
..........................................................................
4.
J a b a t a n :
..........................................................................
Memberikan
ijin kepada :
5.
Nama :
..........................................................................
6.
N I P : ..........................................................................
7.
Pangkat/Golongan :
..........................................................................
8.
J a b a t a n :
..........................................................................
9.
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ...................................
10.
Pekerjaan :
..........................................................................
11.
Alamat Tempat Tinggal :
................................................................................................................
Untuk
menjadi Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah
Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon Gubernur
Jawa Tengah Tahun 2018
................, ..................... 20......
|
K e p a l
a
..............................................
( ............................................)
|
Keterangan
:
*) Coret
yang tidak perlu.
0 Komentar untuk "FORMULIR PENDAFTARAN PPS DAN KPPS PILGUB JATENG 2018"